Introducción
Todavía hay muchas incógnitas sobre COVID-19. No conocemos su verdadera tasa de mortalidad ni la velocidad a la que se propaga entre las comunidades. Esta falta de evidencia complica el diseño de políticas de respuesta adecuadas. El caso del Reino Unido es ilustrativo. El gobierno primero optó por una mitigación mínima. Luego revirtió drásticamente el curso después de que las microsimulaciones del equipo de respuesta COVID-19 del Imperial College demostraran que esa estrategia podría haber resultado en cientos de miles de muertes.
Este documento proporciona evidencia de primera mano sobre algunas de estas preguntas. Nos centramos en el norte de Italia, durante mucho tiempo la zona más afectada del mundo por COVID-19. Utilizando los datos del registro diario de muertes de la agencia de estadística italiana, primero cuantificamos el número de muertes por y por COVID-19 y mostramos que muchas muertes no se registraron en las estadísticas oficiales. COVID-19 fue responsable de la muerte de unas 45 000 personas, más del 0,15% de la población local, durante la primera ola de la epidemia (desde mediados de febrero hasta mediados de mayo de 2020). Su mortalidad está muy subestimada en las estadísticas oficiales. Una estimación plausible sugiere que las verdaderas muertes por COVID-19 podrían haber sido un 60% más altas de lo que se informa oficialmente. En el pico de la epidemia, no se detectó una muerte adicional por cada muerte de COVID-19 registrada oficialmente.
A continuación, descubrimos grandes diferencias regionales en la mortalidad, que pueden explicarse en parte mediante los diferentes enfoques adoptados para hacer frente a la epidemia. En la región del Véneto, que incluía pruebas masivas, rastreo de contactos y atención domiciliaria, la mortalidad inducida por COVID-19 fue, respectivamente, tres y seis veces menor que en las vecinas Emilia-Romagna y Lombardía.
Cerramos el documento discutiendo la gestión de los hogares de ancianos en Lombardía, el epicentro del brote de COVID-19 en Italia. Los hogares de ancianos han estado en el centro de atención en toda Europa y más allá por ser posibles focos de contagio y muerte. Nuestros resultados sugieren que vivir en un hogar de ancianos puede haber aumentado significativamente la probabilidad de morir durante la epidemia de COVID-19.
Encontramos que en los municipios con una proporción 10 puntos porcentuales más alta de personas que viven en un hogar de ancianos, la mortalidad entre los ancianos fue aproximadamente el doble que en aquellos que no tienen un hogar de ancianos en la ciudad. Este resultado ayuda a racionalizar la grave subestimación de las muertes por COVID-19 en las estadísticas oficiales, que no incluyen las muertes en hogares de ancianos.
Metodología
Datos
Obtenemos datos del registro diario de defunción de ISTAT, la agencia de estadística italiana. (consultado el 4 de mayo de 2020). Los datos proporcionan información sobre las muertes diarias por edad y sexo para la gran mayoría de los municipios italianos, para el período del 1 de enero al 15 de mayo, para los años 2015-2020. Nuestro enfoque está en las ocho regiones del norte de Italia (Emilia-Romagna, Friuli-Venezia Giulia, Liguria, Lombardía, Piamonte, Trentino-South Tyrol, Valle d'Aosta y Veneto), que juntas representan aproximadamente la mitad de la población de Italia y aproximadamente 85% de todas las muertes por COVID-19 (hasta mayo de 2020). Nuestros datos cubren casi el 94% de todos los municipios de estas ocho regiones y alrededor del 97% de su población. La Tabla A1 en el Apéndice presenta estadísticas descriptivas sobre la cobertura del conjunto de datos.
La Figura 1 a continuación da un primer vistazo a los datos al comparar las muertes en 2020 (línea roja) con las de cada uno de los cinco años anteriores. Poco después de la detección del primer caso comunitario de COVID-19 (línea vertical), las muertes aumentaron rápidamente. Pasaron de unos 900 a finales de febrero a más de 2100 a finales de marzo. Desde principios de abril, cuando las políticas gubernamentales de distanciamiento social empezaron a tener efecto, las muertes empezaron a disminuir lentamente y volvieron a niveles normales a mediados de mayo. Así, nuestra muestra abarca toda la primera ola de la epidemia de COVID-19 en Italia.
Luego, obtenemos datos de población del censo de ISTAT y los comparamos con los datos del registro de defunción para analizar la mortalidad inducida por COVID-19. Los datos del censo brindan información sobre la población residente por edad y sexo, al 1 de enero, para los años 2015-2019. (consultado el 16 de abril de 2020). Imputamos los valores de 2020 utilizando las tasas de crecimiento de 2019. También obtenemos datos oficiales de mortalidad por COVID-19 de Protezione Civile, para comparar la mortalidad informada oficialmente con la mortalidad calculada a partir de los datos del registro de defunción.
Por último, obtenemos datos a nivel municipal sobre una serie de cofactores de la mortalidad por COVID-19, como la densidad de población, los desplazamientos, el empleo digital, la contaminación del aire y varias características demográficas. También obtenemos datos sobre la gestión de la atención médica, en particular los hogares de ancianos, para la región de Lombardía.
Metodología empírica
Las muertes antes del brote de COVID-19 siguieron bastante de cerca a las de 2016. Suponiendo que esta tendencia hubiera continuado en ausencia de COVID-19, calculamos una medida del exceso de muertes restando las muertes en 2016 a las muertes en 2020. Para evaluar empíricamente el impacto de COVID-19 en la mortalidad, incorporamos el concepto de exceso de muertes en un modelo de regresión de diferencias en diferencias, que nos permite controlar una serie de factores potencialmente confusos. En el Apéndice en línea se proporcionan más detalles sobre la metodología .
Resultados
La escala de la epidemia no se informa en las estadísticas oficiales
Utilizando el concepto de exceso de muertes, calculamos que el virus pudo haber causado la muerte de unas 45 000 personas, más del 0,15% de la población local, durante la primera ola de la epidemia. A continuación, comparamos el exceso de muertes en 2020 con los datos oficiales de muertes por COVID-19. La Figura 2 a continuación muestra el número diario oficial de muertes por COVID-19 (línea azul discontinua) y el exceso de muertes en 2020 en relación con 2016, según lo registrado en los datos del registro municipal de muertes (línea roja continua). Sorprendentemente, el exceso de muertes fue más alto que las muertes oficiales a fines de abril, lo que sugiere que las muertes por COVID-19 podrían haber sido muy poco reportadas en las estadísticas oficiales.
Exceso de muertes diarias en 2020 en relación con 2016 frente a muertes oficiales por COVID-19. Fuente: cálculos de los propios autores a partir de los datos del registro diario de defunciones del ISTAT y Protezione Civile (2020).
¿Cuál es la escala del subregistro? El exceso de muertes incluye muertes por COVID-19 tanto indirectas como directas, mientras que los datos oficiales solo cubren las muertes directas. Para medir la importancia de las muertes indirectas, consideramos las 12 regiones de Italia, que no están incluidas en nuestra muestra porque relativamente no se vieron afectadas por COVID-19. Estas muestran proporciones de muertes en exceso a muertes oficiales por COVID-19 que son similares a las regiones de nuestra muestra. Suponiendo que estas regiones detectaron correctamente todas las muertes por COVID-19, obtenemos una medida de muertes indirectas como porcentaje de la población, que usamos para inferir el número de muertes indirectas en las ocho regiones de nuestra muestra. Usando este enfoque, estimamos que las muertes indirectas podrían representar del 3 al 5% de todas las muertes atribuibles a COVID-19. Descontando las muertes indirectas, calculamos que las muertes por COVID-19 pueden haber sido un 60% más altas de lo que se informó oficialmente. En el pico de la epidemia (alrededor de fines de marzo), es posible que las muertes se hayan reportado menos de un factor de dos. Es decir, por cada muerte registrada oficialmente, no se detectó una adicional.
¿Qué puede explicar el subregistro? En Italia, las pautas para la clasificación de las muertes por COVID-19 varían según la región, pero en la mayoría de los casos, las muertes fuera de los hospitales no se cuentan en las estadísticas oficiales. La evidencia anecdótica sugiere que, mientras el sistema de salud luchaba con un aumento en la demanda, muchos pacientes ancianos murieron de COVID-19 en el hogar o en centros de atención para ancianos, sin haber sido examinados. 4Esta hipótesis parece plausible ya que el grado de subregistro fue mayor en el pico de la epidemia. La capacidad de prueba limitada puede ser una razón complementaria. Si bien el exceso de muertes de los datos del registro disminuyó drásticamente después de alcanzar su punto máximo a fines de marzo, las muertes oficiales por COVID-19 alcanzaron su punto máximo más tarde. Tampoco cayeron tan bruscamente, lo que sugiere que las autoridades pueden haber aumentado progresivamente la capacidad de prueba. En mayo, el número de muertes oficiales fue incluso mayor que el de muertes en exceso. Esto puede deberse a retrasos en la notificación oficial de muertes en relación con la fecha de la muerte.
Relativamente pocos municipios representan un número descomunal de muertes
Los datos presentados hasta ahora fueron agregados para la muestra completa de los 4100 municipios cubiertos en el conjunto de datos. En la Figura 3 a continuación, descubrimos variaciones en la extensión de la epidemia tanto en diferentes municipios como a lo largo del tiempo. Asignamos diferentes colores a los municipios, en función de la tasa de mortalidad. Los municipios con una tasa de mortalidad dentro de los niveles "normales" previos a la epidemia (0 a 3 muertes diarias por 100 000 habitantes) se indican en azul. Aquellos con una tasa de mortalidad entre 3 y 15 muertes diarias por cada 100 000 habitantes están marcados por diferentes tonos de naranja, mientras que los colores rojos indican aquellos con tasas muy altas (por encima de 15 por cada 100 000 habitantes).
Al comienzo de la epidemia, la tasa de mortalidad generalmente se encontraba dentro de los niveles normales, excepto en algunos municipios. En marzo, dos grandes brotes en la región de Lombardía se habían hecho evidentes: uno en el sur, alrededor de la ciudad de Codogno (el epicentro), y otro en el norte, alrededor de Alzano Lombardo (una ciudad cercana a Bérgamo). Si bien las muertes aumentaron en la mayoría de los municipios durante el desarrollo del brote, el aumento en estos dos grupos fue mucho mayor. A lo largo de la frontera entre Lombardía y las regiones vecinas, las tasas de mortalidad fueron altas tanto en Emilia-Romagna como en Piamonte, mientras que se mantuvieron bajas en Véneto.
A continuación, utilizamos un método de diferencias en diferencias para confirmar los patrones observados en la figura 3.y cuantificar los efectos del COVID-19 en la tasa de mortalidad por región. Estimamos que la pandemia provocó casi tres muertes por cada 100 000 habitantes por día en Lombardía, con mucho la región en la que COVID-19 tuvo el mayor efecto sobre la mortalidad. En las cuatro regiones limítrofes con Lombardía, estimamos el impacto más bajo en Veneto, alrededor de 0,5 muertes diarias por cada 100 000 habitantes. Eso es aproximadamente tres veces menos que Trentino-Tirol del Sur y Piamonte y cuatro veces menos que Emilia-Romaña, todos compartiendo una larga frontera con Lombardía, y sugiere que el enfoque audaz adoptado por la región del Véneto en el manejo de la epidemia puede haber reducido sensiblemente el COVID. -19 mortalidad allí. Los detalles sobre la estimación y los resultados adicionales se informan en el Apéndice en línea.
La región del Véneto ha sido ampliamente elogiada por su respuesta oportuna y proactiva a la pandemia. Mucho se ha escrito sobre el 'Modelo Veneto' y solo resumimos sus principales características: (i) pruebas masivas, incluidas las pruebas de casos asintomáticos; (ii) pruebas en el hogar y provisión de cuidados y (iii) rastreo y cuarentena de contactos. Tanto el aumento de la capacidad de prueba como el desarrollo de un sistema de seguimiento integral han sido reconocidos como elementos esenciales para hacer frente a la epidemia. Probar y brindar atención en el hogar sirve para prevenir la propagación del virus.
Como testimonio del éxito de su estrategia, el 21 de mayo, la región de Véneto registró cero nuevas infecciones, mientras que Lombardía tuvo más de 300. El modelo de Véneto ofrece lecciones útiles para los responsables políticos de todo el mundo sobre cómo gestionar los nuevos brotes de COVID. 19 en el futuro.
Residencias de ancianos y mortalidad por COVID-19, por sexo y edad. Notas: la figura muestra el efecto adicional de COVID-19 sobre la mortalidad para un 10% de residencia en hogares de ancianos y contenedores de edad, para hombres ( A ) y mujeres ( B ). Fuente: estimación de los autores basada en el registro de defunciones y datos censales del ISTAT.
Vivir en un asilo de ancianos puede haber aumentado las posibilidades de muerte de los ancianos
A continuación, exploramos las diferencias de género y edad en la mortalidad por COVID-19. Los detalles sobre la estimación se proporcionan en el Apéndice en línea, mientras que aquí solo resumimos los principales hallazgos. Primero mostramos que la mortalidad aumenta exponencialmente con la edad, pero a niveles mucho más altos para los hombres, lo que confirma que las diferencias de género juegan un papel crucial en la comprensión de la distribución del riesgo de la epidemia. Al mismo tiempo, la subnotificación aumenta considerablemente con la edad y es particularmente alta entre las mujeres mayores.
¿Por qué observamos tantas muertes no detectadas entre los ancianos y, en particular, entre las mujeres? Toda la evidencia anecdótica disponible apunta a hogares de ancianos. Con una gran cantidad de residentes que comparten espacios comunes y que tienen contactos cercanos con varios miembros del personal, los hogares de ancianos pueden haber actuado como focos de contagio. Además, dado que en Italia los hogares de ancianos no califican como centros médicos, carecían de personal y no estaban preparados para hacer frente a la crisis, careciendo de equipo de protección para el personal y equipo de atención de emergencia para pacientes infectados. En Lombardía, estas características inherentes pueden haber sido particularmente agravantes, ya que la autoridad regional decidió trasladar a los pacientes positivos a COVID-19 con síntomas leves de hospitales a hogares de ancianos. Dado que Italia no incluye las muertes en hogares de ancianos en sus estadísticas de COVID-19, es probable que representen una gran parte de las muertes no detectadas.
Nos acercamos a Lombardía, la región más afectada, para probar si COVID-19 tuvo un efecto adicional sobre la mortalidad en los municipios con una mayor proporción de personas que viven en hogares de ancianos (consulte el Apéndice en línea para obtener detalles sobre la estimación). En la Figura 4 a continuación, comparamos el efecto de mortalidad de COVID-19 en municipios donde el 10% de la población anciana vive en hogares de ancianos sin hogar de ancianos.
Los resultados sugieren que vivir en un hogar de ancianos puede haber aumentado significativamente la posibilidad de morir durante la epidemia de COVID-19 tanto para hombres como para mujeres. Sorprendentemente, encontramos que la mortalidad por COVID-19 fue dos veces más alta en los municipios con una alta proporción (10%) de ancianos que viven en un asilo de ancianos que en los municipios sin hogar de ancianos.Discusión
Hallazgo principal de este estudio
Este documento proporciona evidencia de primera mano sobre el verdadero número de muertos por y por COVID-19 utilizando el norte de Italia, durante mucho tiempo la zona más afectada del mundo por COVID-19, como estudio de caso. Mostramos que COVID-19 causó la muerte de más del 0.15% de la población local durante la primera ola de la epidemia. También mostramos que muchas muertes no se registran en las estadísticas oficiales. Una estimación plausible sugiere que las muertes reales fueron aproximadamente un 60% más altas de lo que se informó oficialmente durante la primera ola de la epidemia de COVID-19 en Italia. Este recuento insuficiente es mucho más grave para los ancianos y, en particular, para las mujeres. Dado que Italia no incluye las muertes en hogares de ancianos en sus estadísticas de COVID-19, es probable que representen una gran parte de las muertes no detectadas.
Nuestro análisis cuantifica los efectos catastróficos de COVID-19 en hogares de ancianos. En los municipios con una proporción 10 puntos porcentuales más alta de población anciana que vive en un hogar de ancianos, la mortalidad fue aproximadamente el doble que en aquellos que no tenían un hogar de ancianos en la ciudad. Nuestro análisis muestra que muchos de ellos podrían haberse evitado mediante una mejor preparación. Proporcionar equipo de protección adecuado es clave para proteger a los residentes y al personal de los hogares de ancianos. Aún más esencial es la necesidad de identificar y aislar los casos positivos y evitar que el personal vaya a trabajar si se ve afectado.
Qué es lo que ya se sabe sobre este tema
Varias oficinas de estadística de todo el mundo han utilizado el concepto de exceso de muertes para cuantificar la mortalidad por COVID-19. Un ejemplo notable es la oficina de estadística del Reino Unido (ONS), que ha realizado un trabajo relevante comparando el exceso de mortalidad en los países europeos. 14 Algunos medios de comunicación ya se han basado en el concepto de exceso de muertes para sugerir que las muertes por COVID-19 no se cuentan en las estadísticas oficiales. 15 , 16Otros han proporcionado alguna evidencia anecdótica que sugiere que los hogares de ancianos en todo el mundo pueden haber sido focos de contagio y mortalidad. Por ejemplo, The Economist ha analizado datos de países europeos que cuentan las muertes en hogares de ancianos en las estadísticas oficiales y encontró que representan el 30 por ciento de todas las muertes oficiales, en promedio. Esta proporción aumenta al 50 por ciento en Bélgica.
Lo que agrega este estudio
Utilizamos datos de registros de muertes diarios altamente granulares de miles de municipios del norte de Italia para realizar una estimación precisa del efecto real del COVID-19 en la tasa de mortalidad y comparar el número real de muertes con lo que se informa en las estadísticas oficiales. En el siguiente paso, ampliamos el análisis utilizando datos detallados de atención médica, así como datos sobre una serie de características sociodemográficas, del mercado laboral y territoriales para estimar de manera creíble el efecto de los 'hogares de ancianos' sobre la mortalidad por COVID-19.
Limitaciones de este estudio
Este estudio se basa en la definición de exceso de muertes para descubrir el efecto de COVID-19 y extraer algunas lecciones de política. Este enfoque no nos permite calcular la tasa de letalidad de COVID-19, que es esencial para comprender qué tan prevalente es el virus en la población y así informar las políticas de distanciamiento social. Además, nuestra definición de exceso de muertes atribuibles al COVID-19 incluye tanto las muertes directas (personas que mueren de COVID-19) como las muertes indirectas (personas que mueren por causas relacionadas con COVID-19, como hospitales sobrepoblados).
Gabriele Ciminelli, la Dra.
Sílvia García-Mandicó , Dra.
Dato suplementario
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Referencias
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